▼お客様についての情報を入力して下さい
お名前（カナ）※
お名前（漢字）※
メールアドレス※	メールアドレスにつきましては、登録出来ないドメインもございますのでご了承下さい。(05年１月30日より、yahoo.co.jp ドメインも登録不可とさせて頂きます)
メールアドレス （確認の為もう一度入力下さい）※
ご住所※	都道府県 選択下さい 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 海外 市区町村 番地
振込口座 （！ポイント交換で現金をご希望される方は必ず入力下さい）	銀行名 支店名 口座番号 ※口座名義は、申込みEV様のお名前と同一の口座に限ります。 ※当座預金への入金はお受けしておりません。
紹介加入の方は 紹介者のIDをご記入下さい （！紹介者の方にボーナスポイントが加算されます）

▼EVとして参加して頂くために以下の13項目にお答え下さい　13項目すべて必須項目です 尚、ご回答頂いた内容はホームページを正確に評価するために重要ですので正直にお答え下さい
1.あなたの性別を選択して下さい	性別 男性 女性
2.あなたの年齢を選択して下さい	年齢 10代 20代 30代 40代 50代 60代 70代 80代 90代以上
3.あなたの居住地域を選択して下さい	居住地域 北海道 東北 関東 甲信越 東海 近畿 中国 四国 九州・沖縄
4.あなたの出身地域を選択して下さい	出身地域 北海道 東北 関東 甲信越 東海 近畿 中国 四国 九州・沖縄
5.あなたの職業を選択して下さい	職業 中学生 高校生 文系大学生 理系大学生 文系大学院生 理系大学院生 主婦（夫） フリーター 事務系会社員 営業系会社員 技術系会社員 会社役員 医療系従事者 飲食系自営業 弁護士 公務員 販売系自営業 その他自営業 その他
6.あなたの年収を選択して下さい	年収 200万未満 201〜400万 401〜600万 601〜1000万 1001〜1500万 1501〜2000万 2001〜4000万 4001〜6000万 6001〜8000万 8001〜1億 1億以上 無回答
7.現在あなたと暮らす家族数を選択して下さい	一緒に暮らす家族数 自分1人 2人 3人 4人 5人 6人以上
8.あなたの結婚状況を選択して下さい	結婚状況 未婚 既婚 離婚経験あり
9.あなたの子供の人数を選択して下さい	子供の人数 1人 2人 3人 4人以上 いない
10.あなたの現在の居住形態を選択して下さい	居住形態 持ち家（戸建） 分譲マンション・アパート 賃貸マンション･アパート 社宅・寮 その他
11.あなたの1週間のインターネット利用時間を選択して下さい	１週間のインターネット利用頻度 週1日以下 週3日 週5日 毎日
12.あなたが主にインターネットを利用する場所を選択して下さい	インターネット利用場所 自宅 会社 学校 ネットカフェ その他
13.あなたの現在のインターネット回線を選択して下さい	インターネット回線 アナログ電話回線 ISDN ＡDSL ケーブルテレビ 光ファイバー LAN 携帯電話・PHS その他